入会申し込み お名前 (必須) 旧姓 ふりがな (必須) 学科 (必須) 聴能言語学科補聴言語学科 メールアドレス 自宅 〒 (必須) 自宅住所 (必須) *建物名、部屋番号まで入力してください。 自宅電話番号 (必須) 現在の状況 (必須) 勤務先あり勤務先なし 「勤務先あり」の方は以下も入力してください。 勤務先 〒 勤務先所在地 勤務先名 所属 勤務先電話番号 同窓会名簿への掲載不可のものがあれば、チェックしてください。 施設名所在地電話番号 同窓会からのご案内の送付先(自宅以外を希望される場合は記入してください) その他、何かありましたらご記入ください。